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DATOS DEL TITULAR (Asegurado principal)
Datos bancarios (domiciliación)
Asegurados adicionales (distintos del titular)
0
Máximo 5 asegurados adicionales
⚠️ IMPORTANTE: Los asegurados declaran que a la fecha de firma de esta solicitud no han sido diagnosticados de: Procesos Oncológicos (diagnóstico menor de 10 años), Esclerosis Múltiple, Parkinson, Alzheimer, Epilepsia, Paraplejias, Diabetes Mellitus, Obesidad Mórbida, Síndrome de Down, Espina Bífida, Cardiopatía Isquémica, Enfermedades Cerebrovasculares, Fibrosis Pulmonar, Insuficiencia Renal Crónica, Hepatopatías Crónicas, Esquizofrenia, Lupus, entre otras patologías graves.